Какви рискове крие ниският прогестерон през бременността
Прогестеронът е незаменимият „пазител“ на бременността. Неговата роля да подготви матката за развиващия се плод. Понижението му може да повиши риска от спонтанен аборт и други усложнения на бременността.
В тази статия ще разгледам връзката между понижението на прогестерона и рисковете от това за бременността.
Статията се основава единствено на научни източници и на съвременните акушерски протоколи, за да бъде достоверна, практически насочена и полезна.
Тя покрива следните теми:
- Каква е ролята на прогестерона през бременността?
- Кой произвежда прогестерона през бременността?
- Какви са причините за понижение на прогестерона през бременността?
- Трябва ли да се измерва нивото на прогестерона през бременността?
- Какви усложнения на бременността се дължат на нисък прогестерон?
- Какво е поведението при тези усложнения?
- Как се прилага прогестеронът през бременността и до кога?
Каква е ролята на прогестерона през бременността?
Прогестеронът е стероиден хормон, жизнено необходим за настъпването и износването на една нормална бременност. Изпълнява няколко важни роли:
- подготвя лигавицата на матката за имплантация на ембриона;
- понижава тонуса на маточната мускулатура (успокоява контракциите);
- има имуномодулиращ ефект: помага на майчиния организъм да не отхвърли ембриона, като потиска имунният отговор.
Тези ефекти са причината прогестеронът да се смята за решаващ фактор за успешното износване на плода. Недостатъчните нива биха компрометирали всяка от тези функции.
Нагледен пример за значението на прогестерона е, че при отстраняване на жълтото тяло (основният източник на прогестерон в начална бременност), бременността почти винаги завършва с аборт.
Кой произвежда прогестерона през бременността?
В началото на бременността основното производство на прогестерон се осъществява от жълтото тяло в яйчника. През първите 8 седмици жълтото тяло е най-важният източник на прогестерон за поддържане на бременността. Жълтото тяло започва активно да секретира прогестерон веднага след овулацията и особено след оплождане. Стимул за това е хормона hCG (човешки хорионгонадотропин), произвеждан от ембрионалните клетки, който „дава сигнал“ на жълтото тяло да продължи да функционира и да синтезира прогестерон.
След 8–12 гестационна седмица постепенно плацентата поема основната функция за производство на прогестерон, чрез специализирани клетки (синцитиотрофобласт). Колкото по-добре е оформена плацентата, толкова прогестероновата подкрепа на бременността ще е по-стабилна до самото раждане. А това осигурява по-малък риск от спонтанен аборт. За това грижата за качественото функциониране на плацентата е много важна
Какви са причините за понижение на прогестерона през бременността?
Ниският прогестерон през бременността може да се дължи на различни фактори:
- Недостатъчна функцията на жълтото тяло в яйчника в начална бременност играе основана роля. Тази лутеална недостатъчност се среща при хормонални нарушения на майката: синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), нарушения в щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм), повишен пролактин, хормонални промени в менструалния цикъл.
- Ниският прогестерон може да е резултат на генетични аномалии на ембриона (не се произвежда достатъчно hCG), извънматочна бременност (ембрионът се развива на неправилно място и няма нормална плацента, затова и хормоните са ниски). Недостатъчната плацентация (хронично възпаление на ендометриума, недостиг на микроелементи, някои форми на тромбофилия) е предпоставка за ниска прогестеронова продукция.
- Стрес, хроничното недохранване или екстремни отклонения в теглото (много нисък или много висок индекс на телесна маса) се асоциират с понижена продукция на прогестерон и крият рискове за бременността.
„Тих“ прогестеронов дефицит се предполага, че е причина за около половината от случаите на повтарящи се спонтанни аборти.
В реалността често има комбинация от фактори, затрудняващи разделянето на причина и следствие. Ето защо при настъпил спонтанен аборт обикновено се прави цялостна преценка, а не се обвинява автоматично „ниския прогестерон“ – той може да е както виновник, така и симптом на друг проблем.
Измерва ли се нивото на прогестерона през бременността?
Лабораторно измерване на прогестероновите нива при бременни е възможно, но не е рутинна практика, поради:
- значителните вариации в стойностите на прогестерона дори в рамките на деня;
- ефекта му се влияе както от нивата му в кръвта, така и от концентрацията на рецепторите за него в матката и ендометриума.
Приема се че нивото му в кръвта при бременност трябва да е над 20–25 ng/mL. Стойностите му се проследяват основно при IVF процедури.
За оценка на рисковете в ранна бременност основно използваме информация от ехографските прегледи и стойностите на hCG.
Прието е лечение с прогестерон при рискова бременност (кървене, лутеинова недостатъчност, повтарящи се спонтанни аборти) без необходимост от предварителни изследвания на нивата му. Прогестероновата терапия е безопасна и доказала ползата си в тези случаи.
Какви усложнения на бременността се дължат на нисък прогестерон?
Ниският прогестерон се свързва с няколко ключови усложнения през бременността:
Спонтанен аборт (ранна загуба на бременността)
Прогестероновата недостатъчност е една от трите основни причини за ранните спонтанни аборти (заедно с инфекциите и генетичните отклонения). Причината е че ниският прогестерон не подготвя достатъчно ендометриума, а в последствие е причина и за плацентарна недостатъчност. Статистически, около 25-30% от разпознатите бременности завършват със спонтанен аборт. Прогестеронът е един от основните “пазители” срещу този неблагоприятен изход.
Вагинално кървене в ранна бременност
Около 20–25% от бременните жени имат кръвотечение през първите седмици. Такова кървене увеличава риска и от други усложнения – маточни инфекции, отлепване на плацентата, преждевременно изтичане на водите, преждевременно раждане или забавен растеж на плода. Ако кървенето е следствие на нисък прогестерон, навременното му коригиране може да предотврати бъдещите усложнения.
Скъсяване на маточната шийка (водеща причина за преждевременно раждане)
Основните причини за скъсяване на маточната шийка е понижението на прогестерона или инфекциите в кухината на матката. При установяване на скъсяване на маточната шийка основната терапия е с прогестерон. Прогестероновата терапия намалява риска от преждевременно раждане с 40–45% при такива случаи. Търсенето на инфекции не трябва да се подценява и неглижира в тези случаи.
Преждевременни маточни контракции
Прогестероновият дефицит във втори и трети триместър се свързва с риск от преждевременно раждане. Прогестеронът намалява контрактилността на маточната мускулатура и намалява маточната чувствителност. Относителният прогестеронов дефицит задейства преждевременната родова дейност.
Текат изследвания и за връзката между прогестероновия дефицит и имунологичния баланс между майка и плод.
Какво е поведението при тези усложнения
Поведението зависи от конкретната ситуация:
При кървене в ранна бременност
При доказана развиваща се вътрематочна бременност се назначава прогестеронова терапия (обикновено вагинални прогестеронови песари в дневна доза 200 – 600 мг на ден). Основното поведение при кървене в ранна бременност е хормоналната терапия с прогестерон и превенцията на инфекциозни усложнения.
При повтарящи се спонтанни аборти
Поведението при тези пациентки трябва да е комплексно (изследвания за генетични аномалии, нарушения на кръвосъсирването, анатомични дефекти на матката, антифосфолипидни синдром и др.). Поради водещата причина на прогестероновия дефицит при спонтанните аборти, се започва с прогестеронова терапия в някои случаи още след овулацията, а в други след положителния тест за бременност. Дозата се определя индивидуално, а продължителността зависи от конкретните особености на предшестващите бременности.
Проучванията показват значимо намаляване на абортите при лечение с прогестерон, особено при жени с ≥3 предишни загуби. Разбира се, паралелно се следи ехографски развитието на плода.
При риск от преждевременно раждане
При данни за скъсяване на маточната шийка (<25 мм преди 24 г.с.), се започва вагинално прогестерон до 36 гестационна седмица. Трябва да се следи състоянието на маточната шийка и необходимостта от цервикален серклаж (поставяне на шев на шийката) – двете неща не се изключват, а се допълват в някои случаи.
При преждевременна родова дейност (маточни контракции и разширение на маточната шийка) прогестеронът не е средство за спиране на раждането – в тези случаи се ползват токолитици (които отпускат маточната мускулатура).
Прогестероновата терапия доказано ефективна и безопасна през бременността – не крие рискове за майката или плода и клиничните наблюдения доказват ползата ѝ.
Как се прилага прогестеронът през бременността и до кога?
По време на бременност се препоръчва само естествен (идентичен на човешкия) прогестерон, а не синтетични гестагени. Той е идентичен на хормона, който организмът произвежда, преминава безопасно през плацентата, няма тератогенен ефект и е подходящ за продължителна употреба.
Синтетични гестагени като Duphaston се използват понякога, но не е първи избор, особено при продължителна терапия.
Обичайната дозировка е между 200 и 600 мг на ден и се определя индивидуално. Съществуват различни форми и начини на приложение:
- През устата. Под формата на таблетки или капсули (Utrogestan 100/200 мг. таб.) се приема лесно, но по-голяма част от дозата се метаболизира в черния дроб. Пероралният прием е удобен, но може да причини повече системни странични ефекти (сънливост, замаяност) и по-малко количество достига до матката. Предпочита се при генитално кървене.
- Вагинално или ректално. Това са глобули, песари или гелове (Utrogestan 300 мг, Cyclogest, Crinone gel и др.). Осигурява се по-висока локална концентрация в матката и се заобикаля метаболизирането в черния дроб. Вагиналният път е предпочитан при заплашващ аборт и профилактика на преждевременно раждане.
- Инжекционно. Прогестеронът може да се приложи и чрез мускулни инжекции (Prolutex, Прогестерон ампули 1 %). Инжекционният път гарантира високи нива в кръвта, но е по-неудобен за пациента (ежедневни инжекции) и може да е болезнен на мястото на убождане. Използва се най-често при IVF.
До кога се приема прогестеронът? Зависи от причината за използването му:
- За лутеална подкрепа или при кървене в ранна бременност, прогестеронът обичайно се прилага до края на 1-вия триместър. След 12–14 гестационна седмица плацентата вече самостоятелно отделя големи количества прогестеронn и външната подкрепа принципно става излишна. Спирането обикновено става рязко, тъй като липсват признаци за синдром на отнемане или други проблеми при спиране.
- За профилактика на преждевременно раждане (скъсена шийка, предходно преждевременно раждане) прогестероновата терапия продължава до 34–36 гестационна седмица. При вагиналния прогестерон понякога спирането е малко по-рано (34–35 г.с.).
И в двата случая продължителността на лечението се преценява индивидуално.
Заключение
Прогестеронът често е наричан „хормон на бременността“. Ниските нива на прогестерон – независимо от причината – могат да доведат до сериозни усложнения като спонтанен аборт или преждевременно раждане. За щастие, съвременната медицина разполага с възможности за възстановяване на нивата му, без това да носи риск за плода или майката.
С правилно наблюдение и навременни мерки шансовете за благополучен изход значително се повишават, а това е най-важната новина за всички очакващи родители.
Източници: Научната информация в статията е базирана на актуални учебници и прегледни научни публикации, включително:
