Скъсяването на шийката на матката преди 24 гестационна седмица е свързано с повишен риск от преждевременно раждане.
- Как се извършва оценката на маточната шийка?
- Какви са причините за това?
- От какво се определя поведението- прогестеронова терапия, антибиотично лечение и/или поставяне на серклаж или песар?
В следващите редове ще изложа съвременните схващания за поведение при скъсена маточна шийка. В практиката си много често се сблъсквам с различни, понякога противоречиви и не рядко необмислени решения в подобни случаи. Бих искал да споделя международните консенсуси за поведение с всеки, който се интересува от темата.
В измерването на маточната шийка при бременност съществуват големи различия в преценката за норма и патология. Това поражда разнопосочни действия от страна на акушер-гинеколозите и в резултат не винаги се постига желаният ефект, а именно – раждане на термин.
Дължина на маточната шийка при бременност – норма и патология
Скъсяването на маточната шийка преди 24. седмица на бременността не е нормално състояние и изисква конкретни и своевременни мерки. Какви обаче са границите на норма? Кога измерванията се смятат за отклонение? Традиционно дължина на маточната шийка под 10-ия персентил за гестационната възраст се използва като граница за диагнозата скъсена шийка на матката (фиг. 1).
При 18 до 24 гестационна седмица 10-ият персентил е под 26 mm. Бременни с едноплодна бременност и с дължина на маточната шийка под 25 mm в 24 гестационна седмица имат 6-кратно повишен риск от преждевременно раждане и поради това тази стойност се приема за граница на нормата. Тези пациенти се нуждаят от точна диагноза, установяване на причините и предписване на адекватно лечение: антибиотик, прогестерон или серклаж или и двете, в зависимост от клиничния сценарий.
Диагноза на скъсената маточна шийка
Тъй като скъсяването на шийката на матката започва от вътрешния цервикален отвор и прогресира към влагалището, диагнозата се поставя не толкова чрез гинекологичен преглед, а чрез ехографско измерване, като се препоръчва трансвагиналното изследване за по-голяма точност, в сравнение с трансабдоминалното и трансперинеалното измерване. Прави се оценка не само на дължината на шийката, но и на нейната структура и комуникацията й с околоплодния мехур.
Ехографски се прави оценка не само на маточната шийка, но и се търсят признаци за допълнително й скъсяване при напрежение, оценява се количеството и вида (цвета) на околоплодните води.
Причината за скъсяването на маточната шийка често е неясна. Приписва се на повишена маточна активност, свръх разтягане на матката, вродена или придобита цервикална недостатъчност, децидуален кръвоизлив, инфекция и биологични вариации. Възпаление се установява в над 50% от случаите. Търсенето на причината е важно, защото поведението е различно в зависимост от причината и неправилната оценка може да влоши вместо да подобри състоянието.
Поведение при скъсяване на маточната шийка
Диагностицираното скъсяване на маточна шийка увеличава риска от преждевременно раждане и изисква действия. Те обаче трябва да са съобразени с конкретния случай, с гинекологичната история на пациентката, с находката по време на диагнозата.
Антибиотично лечение
През 2019 г. бяха публикувани няколко доклада, които обърнаха представите ни за поведение при скъсена маточна шийка. Те установяват, че по-особената ехографска находка в околоплодните води при голяма част от тези пациентки, описвана с термина sludge (утайка) се дължи на възпаление. Възпалението в амниотичнатаа течност се установява като причина за скъсяване на маточната шийка в между 52% и 81% от случаите. Приложеното от тях комбинирано антибиотично лечение, води не само до овладяване на интраамниалната инфекция (при 75%), но и до възстановяване на нормалната характеристика на маточната шийка без необходимост от други действия за това (в 60% от случаите).
Приложение на Прогестерон
Приложението на микронизиран прогестерон в случаи на скъсяване на маточната шийка е отдавна доказан факт. Много международни протоколи препоръчват при дължина на маточната шийка под ≤20 mm преди 24 г.с., да бъдат предписан вагинален прогестерон за намаляване на риска от преждевременно раждане. А при измерване на дължина 21-25 мм в същия период на бременността преценката за приложение на прогестерон трябва да бъде индивидуализирана и обсъдена с пациента. Най-изследваните форми на вагинален прогестерон са 90 mg (8%) прогестеронов гел и 200 mg микронизирани прогестеронови капсули.
Серклаж
Профилактичен серклаж
Поставянето на конец на маточната шийка при данни за скъсяване е един от добре известните и прилагани от десетки години методи при подобни случаи. Процедурата е срвнително лесна, но изисква много добра преценка, за да бъде наистина от полза. Причина за това са съпътстващите рискове преди, по време и след процедурата. Обобщеното становище е че серклажът е необходим и носи ползи в следните случаи: дължина на маточната шийка под 10-15 мм, липса на ефект от приложение на микронизиран прогестерон, както и липса на данни за възпаление на влагалището, маточната шийка и амниотичната течност.
Серклаж „на горещо“
При случаи, в които скъсяването на маточната шийка е напреднало значително и е налице включително пролабиране на околоплодния мехур, се налагат спешни мерки. Те включват незабавна комбинирано приложение на антибиотици, микронизиран прогестерон и поставяне на серклажен конец „на горещо“. Процедурата крие допълнително рискове поради комуникацията на околоплодния мехур с влагалището и последващия повишен риск от инфекции. Тези случай имат по-лоша прогноза и са обект на мултидисциплинарен подход с цел адекватно лечение и проследяване.
Обобщени препоръки за приложение на серклаж при скъсяване на маточаната шийка заключават: при лица без анамнеза за преждевременно раждане, които имат ехографски къса шийка на матката (10–25 mm), се препоръчва да не се поставя серклаж при липса на цервикално разширение. При жени с изключително къса шийка на матката, поставянето на серклаж може да се обмисли при дължина под 10 mm, дори при липса на цервикална дилатация.
Цервикален песар
Песарът Arabin е силиконов пръстен, който обхваща шийката на матката и се прилага за лечение на пациенти с къса шийка на матката обикновено в по-напреднал срок на бременността (след 24 г.с.). Предполагаемите механизми на действие включват промяна в маточно-цервикалния ъгъл, изместване на теглото на бременната матка, предотвратяване на отварянето на вътрешния цервикален отвор и защита на цервикалната мукусна запушалка.
Няколко големи рандомизирани проучвания са изследвали дали поставянето на Арабин песар при пациенти с къса шийка на матката намалява риска от преждевременно раждане. Решението подлежи на индивидуална оценка на гестационен срок, състояние на маточната шийка, съпътстваща патология и др. Песарът се понася добре, но всички жени с песар, съобщават за увеличаване на вагиналното течение, а 14% от тях се нуждаят от повторно позициониране на песара. Няма увеличен риск от инфекции, преждевременно пукване на околоплодния мехур или кървене.
Заключение
Необходима е акуратна оценка на състоянието на маточната шийка във втория триместър на бременността. При установяване на скъсяването й (под 20 мм) преди 24.седмица, при липса на симптоми и едноплодна бременност се препоръчва вагинален прогестерон. Вагинален прогестерон може да се приложи и при пациенти с дължина на маточната шийка между 21 и 25 mm след обсъждане с пациентката. При данни за подлежащ инфекциозен процес се препоръчва комбинирано антибиотично лечение в комбинация с прогестерон. При скъсяване под 10 мм и/или разширяване на маточната шийка се препоръчва поставяне на серклажен конец. Такъв се поставя и в условия на спешност (в комбинация с прогестеронова и антибиотична терапия) при данни за пролабирал околоплоден мехур.
Ако имате конкретни въпроси по тази или друга тема, касаеща вашата бременност или раждане, можете да се свържете с мен чрез посочените в сайта форми: Запиши Час или Задай Въпрос.
